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以案说法!法院发布保险纠纷十大典型案例(下篇)

来源:广东正和消保中心 发表时间: 2021-08-10 打印本页

保险是市场经济条件下风险管理的基本手段,是金融体系和社会保障体系的重要组成部分。近期,广州市法院发布保险纠纷十大典型案例,以案说法,帮助人民群众和社会各界准确理解保险法律制度,以保护保险消费者合法权益,维护公平、公正的市场环境,促进保险业健康稳定运行。今天,小编继续带着你分享五个典型案例。

 

 

案例六:保险公司未在法定期限内行使解除权,直接以投保人未履行如实告知义务拒赔的,人民法院不予支持

 

(一)基本案情

 

刘某在网络上向保险公司购买人身意外伤害保险,承保职业范围是1-3类。刘某填写投保信息时选择的职业是外务员(属于第2类)。20181月底,刘某从事工作中意外受伤。201821日,保险公司调查得知刘某实际从事职业与投保类型不符,遂以刘某未如实告知职业为由拒绝理赔,但保险公司在30日内未行使解除权。

 

人民法院经审理认为,保险公司在201821日即已知道刘某投保职业与实际职业不符,但未在30日内行使解除权,其关于后续调查报批流程需要花更长时间的解释亦不足以成为可超过法定期限行使解除权的理由,故判令保险公司承担保险责任。

 

(二)法官说法

 

在保险合同中,保险公司根据《保险法》第十六条规定拒赔,需要有证据证明已在法定期限内行使解除权。保险公司调查报批流程需要花更长时间,不足以成为保险公司可超过法定期限行使解除权的理由。保险公司未在法定期限内行使解除权,直接以投保人未履行如实告知义务拒赔的,人民法院不予支持。

 

案例七:在无法确定被保险人死因为疾病还是意外伤害的情况下,保险公司不能免责

 

(一)基本案情

 

冯某投保意外险后不幸摔倒,而后死亡,医疗机构认为其死亡原因为脑血管疾病导致脑出血或者是脑挫伤。冯某保险合同的受益人主张冯某是摔倒导致脑挫伤死亡,属于意外伤害死亡,保险公司应该理赔;而保险公司抗辩称冯某是因为脑血管疾病,不属于意外伤害,不在保险范围内,不应当赔偿。

 

人民法院经审理认为,在无法确定冯某死因是疾病还是意外的情况下,可以酌定保险公司按照一定比例赔偿部分保险金。

 

(二)法官说法

 

意外险以被保险人发生合同约定范围内的意外伤害作为理赔的前提,但如果被保险人是因为疾病导致损害,保险公司不负赔偿责任。而在现实生活中,有的被保险人突然死亡的具体原因难以确定,无法准确认定死因是突发疾病还是意外伤害致死。在此情况下,人民法院可以根据具体情形,酌定保险公司支付部分保险金。

 

案例八:猝死附加险条款中“表面健康的人”并非指没有任何疾病

 

(一)基本案情

 

黄某的工作单位为包括身患鼻咽癌的黄某在内的员工投保了团体人身意外伤害险种,适用条款包括附加猝死责任条款,条款中关于猝死的释义为:“指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。后黄某猝死,其保险合同受益人认为保险公司应当依约理赔;而保险公司抗辩称黄某身患癌症,不属于猝死释义中的表面健康的人,因此其不应支付保险金。

 

人民法院经审理认为,被保险人死亡原因符合合同约定的猝死情形,保险公司应当承担给付相应保险金的责任。

(二)法官说法

 

依据通常解释和生活常识,猝死的定义中的“表面健康”,显然不是指没有任何疾病,而应当是指未患有能够导致患者突然死亡的疾病。虽然被保险人患有鼻咽癌,但并无证据显示癌症已发展到终末期,且保险公司也未能提交此类癌症会导致患者突然死亡的证据。所以被保险人死亡原因符合合同约定的猝死情形,保险公司应当承担给付相应保险金的责任。

 

案例九:被保险人在保险合同等待期内被确诊患病的举证责任在保险公司

 

(一)基本案情

 

投保人以李某为被保险人通过网上保险公司投保人身保险。保险合同生效日期为2019510日,等待期为180天。李某于201910月单独就乳腺不适症状进行就诊及检查,医院出具的《彩色超声检查报告单》载明左乳低回声包块BI-RADS3级,左侧腋下淋巴结肿大;于20201月入院检查治疗,最终确诊为乳腺癌。202048日,保险公司出具《不予赔付通知书》,载明:李某本次疾病属于本保险合同等待期内即发现,符合合同约定的等待期内出险情形。

 

人民法院经审理认为,医院出具的《彩色超声检查报告单》是李某投保后作出的,仅显示“左乳低回声包块BI-RADS3级,左侧腋下淋巴结肿大。保险公司确认BI-RADS3级不是确诊乳腺癌的标准,同时也表示没有证据证明李某在20201月之前已经确诊乳腺癌。保险公司未提交证据证明李某在案涉保险合同等待期内确诊患病,应承担举证不能的不利后果。李某系在保险合同等待期满后确诊乳腺癌,属于案涉保险合同约定的理赔范围,保险公司应向李某全额赔付保险赔偿金。

 

(二)法官说法

 

根据《民事诉讼法》第六十四条第一款和第九十条的规定,当事人对自己提出的主张,有责任提供证据,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。保险公司主张被保险人在保险合同等待期内被确诊患病,保险公司应承担举证责任,保险公司未能提交证据证明其主张的,应承担不利的后果。

 

案例十:保险公司不得仅以未达到“须满足下列至少三项条件”的要求为由主张不符合重疾险理赔标准

 

(一)基本案情

 

20204月,江某在保险公司购买了一份重大疾病保险,保险有效期一年。保险合同第二十一条释义部分约定,急性心肌梗塞须满足下列至少三项条件:

1)典型临床表现,例如急性胸痛等;

2)新近的心电图改变提示急性心肌塞;

3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,是符合急性心肌梗塞的动态性变化;

4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

 

66日,江某被家人发现意识不清,被送去医院后经抢救无效死亡。医院出具的《门诊诊断证明书》载明诊断结果为急性心肌梗死;呼吸心跳骤停。江某家属向保险公司申请理赔,保险公司审核后拒赔,理由为江某因呼吸心跳骤停出险,无心梗的明确诊断,且无心电图支持,未达到保险合同载明的重疾赔付标准。

 

人民法院经审理认为,根据医院出具的《门诊诊断证明书》,江某的死因就是急性心肌梗塞。保险合同对急性心肌梗塞的定义所使用的“须满足下列至少三项条件”的表述是为了区分轻症和重症即一般疾病和重大疾病,而非为了排除构成重大疾病的其他情形。保险公司据此认为死者的死因不属于重疾范畴,缺乏依据。且江某在发病当日即因抢救无效死亡,显然属于病情极其严重,即便依常理判断,其病情都应属“重疾”范畴。因此,江某的死亡已达到涉案保险合同约定的重疾理赔标准,保险公司应给付保险金。

 

(二)法官说法

 

当前购买重疾险的人越来越多,由此引发的保险理赔纠纷也越来越多。保险公司在销售重疾险产品时,要对投保人详细解释合同约定的重疾理赔标准,对保险合同中免除保险公司责任的条款,应进行充分提示和明确说明。在理赔过程中,应遵循诚实信用原则。保险合同所约定的权利义务关系受法律保护,保险公司应按照法律规定和合同约定,维护投保人和被保险人的权益。根据具体情况正确确定保险责任、赔付标准、赔付额度。对于符合赔付条件的理赔申请,快速审核、及时支付保险金,让投保人、被保险人感到保得放心、赔得心服。

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